JagatBisnis.com – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) memperkirakan potensi fraud dalam asuransi kesehatan di Indonesia mencapai 5% dari total klaim. Jenis penipuan yang marak meliputi pemalsuan dokumen, overtreatment, dan penyalahgunaan klaim.
Menanggapi hal tersebut, PT Asuransi Ciputra Indonesia (Ciputra Life) menyambut positif terbitnya Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Salah satu ketentuan penting dalam regulasi ini adalah mekanisme co-payment atau pembagian biaya antara nasabah dan perusahaan asuransi.
“Dengan mekanisme co-payment, nasabah diharapkan lebih bijak dalam memanfaatkan asuransi. Ini bisa menekan moral hazard, abuse, dan overtreatment yang selama ini menyebabkan premi melonjak,” ujar Listianawati Sugiyanto, Direktur Ciputra Life, Minggu (15/6).
Co-Payment Dinilai Efektif Kendalikan Kenaikan Premi
Listianawati menekankan bahwa skema co-payment bukan hanya membantu meminimalisasi fraud, tetapi juga dapat mengendalikan lonjakan tarif premi yang selama ini menjadi keluhan utama masyarakat.
“Jika risiko dapat ditekan dan biaya layanan lebih rasional, premi juga bisa lebih terjangkau,” tambahnya.
Strategi Ciputra Life Perangi Fraud
Untuk mengantisipasi dan menangani dugaan kecurangan, Ciputra Life mengembangkan pendekatan menyeluruh, antara lain:
-
Penguatan sistem pengendalian internal
-
Digitalisasi proses klaim
-
Audit berkala
-
Penegakan hukum bila diperlukan
-
Tim investigator internal untuk menyelidiki klaim mencurigakan
-
Mitigasi berbasis wilayah dengan tingkat risiko fraud tinggi
“Kami tidak hanya bertindak saat fraud terjadi, tapi juga aktif melakukan pemetaan risiko untuk mencegahnya,” jelas Listianawati.
OJK Dorong Reformasi Menyeluruh Industri Asuransi Kesehatan
Ogi Prastomiyono, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, mengungkapkan bahwa SEOJK 7/2025 mendorong reformasi menyeluruh industri asuransi kesehatan.
Beberapa poin penting dalam regulasi baru tersebut:
-
Perusahaan asuransi wajib memiliki dokter dan Dewan Penasihat Medis untuk menganalisis tindakan medis di fasilitas kesehatan
-
Peningkatan digitalisasi dan integrasi data dengan rumah sakit dan klinik
-
Pemantauan transaksi secara real-time untuk mendeteksi indikasi kecurangan lebih cepat
“Fraud dilakukan lewat penyalahgunaan tindakan medis atau penggunaan dokumen palsu. Dengan reformasi ini, kami ingin mengurangi celah itu,” ujar Ogi.
Kesimpulan
Dengan regulasi baru dan strategi mitigasi yang kuat, pelaku industri seperti Ciputra Life optimistis bahwa fraud asuransi kesehatan bisa ditekan, dan masyarakat tetap bisa menikmati layanan proteksi kesehatan yang terjangkau dan terpercaya. (Hky)
